洗腎通路醫療簡介

(一)     特色及創新性

背景:

特色與創新手法:我們針對整合區域醫療網絡、提高診斷正確性、精益介入性治療技術、增進醫病溝通與維護病人安全,集思廣益,開立了七大手法。

 

1)  特色一:轉檢單一窗口,門診預約一貫化。

                              我們提供血管攝影室的專線電話(07-34221216216)給高屏鄰近地區長期合作的三十七家區域醫院及洗腎診所,作為洗腎病人的氣球導管擴張術門診預約使用。經過區域醫院及洗腎診所的評估,若發現病人有任何洗腎血管阻塞的徵象,便可以透過這支電話直接與血管攝影室聯絡,一方面可以協助病人排定氣球導管擴張術的門診預約時間,一方面也可以直接與我們討論該病人洗腎不順的原因。如此一來,既可免除病人擔心排不進排程的不確定性、或是緊急來掛急診的舟車勞頓之苦,同時,我們也可以直接與洗腎中心的醫護人員溝通,充分暸解每位病人的問題所在。病人只要遵從洗腎中心的指示當日禁食,依照預約的日期時間直接來到血管攝影室報到,繳交健保卡,便可以完成掛號接受檢查。

2)  特色二:設立門診病人術後觀查室。

                              接受氣球導管擴張術治療的病人雖然大多數都是狀況穩定,經由門診預約來進行手術,但是由於術中接受了多種藥物的注射,包括了對比劑、抗凝血劑、止痛藥或抗生素,仍有過敏或併發症的可能。為了確保病人術後的安全,我們創立了放射線部門診病人的術後觀察室,設立地點緊鄰血管攝影室,病床數有兩張,設備包括氧氣面板、與血管攝影室同步連線的生命徵象監測儀及監視器。所有接受氣球導管擴張術的病人完成止血後都必須在術後觀察室觀察至少一個小時,確定狀況穩定後才能夠移除點滴離開。

3)  特色三:超音波檢視、導引。

                              針對使用自體動靜脈瘻管的洗腎病人,我們特別倚重超音波在術前的診斷與術中導引的使用。每一位自體瘻管狹窄或阻塞的病人,當天術前都會安排完整的超音波檢查,畫出完整的血管示意圖、測量血流流量、並找到瘻管阻塞的原因,縮短擴張手術的時間,延長洗腎瘻管的通暢期。

4)  特色四:自製衛教短片,減緩病人在術前或術中可能的焦慮。

      在實施氣球導管擴張術或永久性洗腎導管置放時病人的意識是清楚的,但可能因為看不到疏通手術的過程而心生恐懼,為了讓病人與家屬在術前能夠暸解手術過程,以減緩病人在術前或術中可能的焦慮、提高術中的配合度與術後自我照護,我們自行製作了各式的衛教短片,以個人專屬的平板電腦為病人及家屬播放說明,內容包括了人工血管或自體動靜脈瘻管狹窄或阻塞時的氣球導管擴張術以及永久性洗腎導管置放的適應症、手術過程、替代方案以及可能風險,以影片、圖片配合旁白說明,以最容易理解的看圖說故事方式說給病人與家屬聽;影片的旁白說明,除了標準的國語版外,我們也分別錄製了台語版與客語版,有助於南部地區老年病人對於手術過程的理解,提高老年病人的配合度。

5)  特色五:技術創新,提高治療成功率
  
大部分洗腎病人(大約90%)的血管通路不順時都可以不困難的使用氣球擴張術疏通成功,然而少部分的病人可能會因為以下的原因被認為不適合做氣球擴張疏通而被建議重新外科手術以建立新的血管通路:1)完全阻塞的自體動靜脈瘻管無論從傳統的靜脈端或動脈端穿刺都無法用導線找到正確的路徑回到另一端或因回流靜脈合併有血管瘤(aneurismal dilatation)且含有大量血栓時,2)未能成熟的自體動靜脈瘻管合併一段obliterated回流靜脈時,3)慢性阻塞的血管通路阻塞時間超過三個月以上者,4)近端回流靜脈(cephalic arch)嚴重頑固性狹窄,5) 氣球擴張時併發血管破裂形成大的假性血管瘤而無法以長時間(15-30分鐘) 氣球導管tamponade止血者等;對於這些問題我們都以創新的手法或在超音波導引下穿刺靠近動靜脈吻合處狹窄且已阻塞的回流靜脈做為導引以找到正確路徑,或借用較大的血管鞘(9Fr)在回流靜脈的穿刺孔把血管瘤內的大量血栓以手指直接擠壓到皮膚外面,或在超音波導引下找到尚存遊絲之obliterated回流靜脈的管徑,必要時合併金屬支架使用,使其能充分成熟以供正常的洗腎使用,另外我們在疏通慢性阻塞超過三個月以上的血管通路的技術成功率高達78%,而針對頑固性狹窄的病兆,我們也和放射腫瘤科醫師合作,施予氣球擴張術與近接放射治療(ICRT),對於大的假性動脈瘤出血,我們在氣球導管tamponade時,在超音波導引下直接穿皮注射glue(n-butyl-2-cyanoacrylates)到血管破洞處附近而封住出血,所以本醫療團隊疏通手術的成功率可高達近99%,而我們以上之創新手法或已發表在國外知名雜誌或正在整理投稿中。至於永久性洗腎導管的置放,傳統上是由血管外科醫師來操作,但因為病人常因之前放置過暫時性洗腎導管而容易併發中心靜脈狹窄而無法把洗腎導管送至適當的位置(上腔靜脈-右心房),但是我們放射科醫師則可以在螢光透視下,必要時輔以氣球擴張來完成。另外我們對於傳統上使用的血管路徑 (subclavian vein, internal jugular vein femoral vein)都已阻塞的病人且用盡各種方法都還是無法穿越的情況下,我們也發展了在超音波導引下經由右肝靜脈或中肝靜脈穿刺,或在電腦斷層導引下從右後腹腔直接穿刺下腔靜脈來放置永久性洗腎導管,為已無血管可用的病人,再造一線機。

6)  特色六:在病人血管需要氣球擴張的地方予以局部注射止痛藥以減
  
輕病人的疼痛

雖然病人在術前都會從靜脈給予止痛藥(fentanyl),但其有可能伴隨一些副作用如噁心、嘔吐、血壓下降、和呼吸抑制等,而且即使在給止痛藥後相當多的病人在氣球擴張時仍然會感覺很痛,所以坊間很多醫院都採取under-dilation的方式來處理,然而為了減少病人疼痛而使氣球導管擴張不足,臨床上病人容易在短時間內就復發狹窄,需再次擴張,增加醫療支出,也減低了病人的耐受性與配合度。我們發現若能在需要氣球擴張的血管狹窄處的周邊,予以局部注射止痛藥(xylocaine),可以顯著的減緩病人的疼痛,使病人可以忍受其血管狹窄處達到充分的氣球擴張,進而獲得較長的暢通期,提高病人接受治療的意願。

 

(二)服務質量

1.       量:

 (1). 本團隊從91年1月1日起至100年7月31日止,PTA服務人次共4354人(見表7&圖14),所有病人在預約排程後到下次洗腎前皆已完成PTA手術。 

圖14、PTA服務人次長條圖

 

 表7、血管攝影室91年至100年每月PTA人數比較表

 

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

1

29

42

36

44

49

28

39

38

22

39

2

27

30

44

32

35

29

37

28

21

32

3

23

46

41

43

48

51

40

34

39

37

4

25

50

51

50

35

31

42

37

34

30

5

21

40

47

50

49

41

31

39

43

40

6

25

53

52

37

45

35

42

33

38

52

7

27

43

59

40

32

38

45

29

49

34

8

26

34

46

42

30

51

45

19

48

 

9

20

46

45

38

30

40

41

33

41

 

10

34

50

34

40

29

37

38

31

45

 

11

38

38

42

45

35

48

29

32

24

 

12

25

48

58

37

33

37

32

28

35

 

總人數

320

520

555

498

450

466

461

381

439

264

合計

4354

 

(2). 永久性置放導管的手術從95年1月1日起至100年7月31日止,Perm-Cath服務人次共912人(見表8&圖15)。

圖15、Perm-cath服務人次

 

表8、血管攝影室96年至100年每月Perm-Cath人數比較表

 

95

96

97

98

99

100

1

8

11

11

7

10

16

2

7

16

19

9

8

17

3

12

9

13

15

4

13

4

16

10

11

14

10

18

5

20

12

13

15

11

12

6

17

14

8

15

17

17

7

20

14

22

11

18

11

8

25

10

14

10

12

 

9

13

9

11

8

17

 

10

11

12

12

11

15

 

11

18

17

11

15

23

 

12

9

19

19

18

22

 

總人數

176

153

164

148

167

104

合計

912

 

表10、各地演講資料

 

 

時間

演講主題

演講地點

 

1

2000/11/04

 PTA for AV shunt

奇美醫院

 

2

2006/02/20

 Radiologists in intervention of hemodialysis accesses

奇美醫院

 

3

2006/07/01

  Interventional radiologyin hemodialysis access revision

 and

 salvage

台中榮民總醫院

 

4

2006/11/10

 Hemodialysis catheters

台南市顏大翔內科診所

 

5

2007/10/22

A talk to dialysis nurses

奇美醫院

 

6

2007/12/20

Management of dysfunctional dialysis AV shunts

高雄阮综合醫院

 

7

2008/08/04

Antibiotic locks in treatment of catheter-related bacteremia

高雄阮综合醫院

 

8

2008/06/15

經皮血管成型術治療動靜脈瘻管阻塞

高雄榮民總醫院

 

9

2008/12/21

血液透析血管通路之血管內介入治療臨床應用、併發症與其極限

高雄阮综合醫院

 

10

2009/03/10

常見洗腎瘻管問題與其治療

高雄阮综合醫院

 

11

2009/09/05

Physical examination of hemodialysis vascular accesses

高雄阮综合醫院

 

12

2009/09/06

透析瘻管常見問題之血管內介入治療與其困境

大林慈濟醫院

 

13

2009/11/21

高雄市明港診所演講

高雄市明港診所

 

14

2010/04/22

常見洗腎瘻管治療之併發症與其處理

高雄阮综合醫院

 

15

2010/8/22

“Challenging Situations and Solutions in Treatment of Hemodialysis Vascular Accesses”,Update care and management of dialysis access,

台北榮民總醫院

 

16

2010/09/20

What IR can help in management of hemodialysis vascular accesses

台北榮民總醫院

                       

1)       

2)      血管疏通研究:

在美國洗腎病人的血管通路以人工血管(PTFE graft)為主,而國內則以自體動靜脈瘻管(AVF)居多,目前醫學上已證實自體動靜脈瘻管無論在開刀併發症、感染率以及暢通期方面都優於人工血管;早期大部分的醫學文獻主要都是聚焦在人工血管狹窄或阻塞時處理的問題,其疏通技術一般來說是比較固定而且容易的,但人工血管的暢通期比較短容易重複阻塞;對於已經完全阻塞性的自體動靜脈瘻管大多數的文獻都主張放棄而重新在再開一條新的血管通路,本醫療照護團隊從1995年開始即成功的以氣球擴張術幫忙狹窄或阻塞的人工血管以及狹窄的自體動靜脈瘻管的洗腎病人疏通其血管通路,但對於已經完全阻塞的自體動靜脈瘻管的疏通技術,我們則是經過了一段長時間的自行摸索和研發改進才成熟,其結果發表刊登在2002年的Radiology上,我們對於完全阻塞的自體動靜脈瘻管的病兆疏通的成功率高達93%,且其術後暢通率和只是單純狹窄的自體動靜脈瘻管是一樣的,我們的醫療結果改變了以往認為這類血管病兆疏通手術低成功率和低暢通率的想法,也鼓舞了其他醫師日後對這類病兆採用氣球擴張術疏通的嘗試;我們也嘗試治療在其它醫院疏通失敗而被放棄超過三個月以上的慢性阻塞血管通路(mummy vascular access),我們的技術成功率為78%,而六個月的次發暢通期(secondary patency)尚有82%(CVIR 2010),為這些幾乎已沒有血管通路可用的病人重新打通一條血路,我們也對開刀手術後未能成熟的自體動靜脈瘻管(文獻報告可高達30-40%)實施氣球擴張治療,目前已累積了60幾位病例,我們根據術前超音波的發現,針對不同型態的病兆採取不同位置的穿刺點模式進行疏通手術,進而分析其疏通成功率(超過90%)和暢通率,目前在整體投稿中,相信由於我們成功的經驗,可以鼓舞外科無需太擔憂自體動靜脈瘻管術後可能無法成熟的問題,在有我們的back-up下,盡量還是選擇為病人開一條品質較佳的血管通路(自體動靜脈瘻管);另外我們對於在氣球擴張時發生血管破裂的併發症且無法使用氣球導管prolonged inflation的方式來處理的動脈瘤,以往後續處理的方式有覆蓋式金屬支架置放、外科手術切除、或放棄該條血管通路讓血管(含動脈瘤的部份)阻塞,目前我們則採取自行研發的技術,先以氣球導管封住血管破口,使用少量的glue,在超音波導引下直接穿過皮膚注射到血管破口處,而能成功的讓動脈瘤形成血栓,並能維持原有血管的暢通,以低侵襲的醫療技術(vs外科手術切除)和極低的醫療成本(vs覆蓋式金屬支架),而能保住疏通成功的血管通路,此一醫療技術目前也已投稿在國外知名雜誌,另外對於靜脈回流血管容易復發狹窄的的病人,我們亦和放射腫瘤科合作,施予血管內近接放射治療(intraluminal brachytherapy),目前亦有不錯的初步結果

本中心針對洗腎病人血管疏通的研究,目前共已發表了10篇雜誌論文附件二十一。

 

表12:洗腎病人血管疏通研究結果(雜誌論文)

 

Year

雜誌論文

Total Cites

Impact Factor

Immediacy Index

Articles

1

2002

Radiology

36704

4.844

0.532

447

2

2003

J Chin Med Assoc

 

IM

 

 

3

2005

Am J Radiology

18510

2.209

0.287

610

4

2006

J Vasc Interv Radiol.

4279

2.675

0.311

212

5

2006

Korean J Radiol

352

1.483

0.111

36

6

2007

Cardiovascular Interv Radiol

1920

1.251

0.239

222

7

2009

Catheterization and Cardiovascular Interv.

4982

2.363

0.418

285

8

2010

Catheterization and Cardiovascular Interv.

6304

2.398

0.648

321

9

2010

Cardiovascular Interv Radiol

2986

2.003

0.364

195

10

2011

Cardiovascular Interv Radiol

2986

2.003

0.364

195

另有國際會議論文:2009 in葡萄牙里斯本 CIRSE會議,題目為Pain control with local injections for percutaneous transluminal angioplasty in the treatment of stenosis of arteriovenous fistula for hemodialysis

(八)特色、專業與國內、世界水準相較之客觀數據

本醫療團隊是國內最早(自1995年)以氣球導管擴張術為洗腎病人疏通血管通路的少數醫院之一,雖然起步較國外一流的醫學中心稍晚,但是這十幾年來在整個醫療團隊的努力下,我們研發了多項獨創的醫療技術(如前所述在已發表和待發表的文章),無論對於人工血管、成熟或未成熟的自體動靜脈瘻之狹窄或阻塞的病兆,整體病人疏通成功率將近99%,而疏通後血管通路的暢通期也和其它國外一流的醫學中心所報告的相當;另外我們也是國內唯一以放射線部血管射影室來置放永久性洗腎導管的醫院(原本是血管外科的業務),優點是我們可以借助螢光透視和使用導線、導管的技術,必要時再輔以氣球擴張術克服中心靜脈狹窄或阻塞的問題,所以絕大部分的病人都可經由傳統的路徑放置一條功能良好的永久性洗腎導管,至於少數全身近端靜脈(無名靜脈或髂靜脈)因長期洗腎而都已阻塞的病人,我們也發展了藉由超音波或電腦斷層導引,從肝靜脈或直接從下腔靜脈來置放,為這些病人打通最後一條洗腎的血路。下表則為文獻上與國內、外主要醫院之成效比較

 

13氣球導管擴張術治療阻塞性自體動靜脈瘻管:文獻上國內、外主要醫院之成效比較

國家/醫院

美國

法國

高雄榮總

日本

署新醫院

中醫大

高雄長庚

發表雜誌
年份

IF

JVIR
1999

IF=1.729

Kid. Int.

2000

IF=4.371

Radiology

2002

IF=4.844

CVIR
2005

IF=0.907

NDT

2009

IF=3.306

CVIR

2009

IF=1.949

CVIR

2009

IF=1.949

病人數目

17

56

40

26

48

54

52

技術成功率

82%

93%

93%

96%

96%

93%

46%

暢通率*

64%

49%

70%

78%

44%

40%

39%

病人選擇

無選擇性

無選擇性

無選擇性

無選擇性

選擇性

選擇性

選擇性

氣球導管*

high

high

high

high

low

low

low

cutting

yes

病人自費

病人自費

病人自費

美國:Zaleski et al. 法國:Turmel-Rodrigues et al.日本:Miyayama et al. 中醫大:中國醫藥大學

JVIRJ Vascular and Interventional Radiology. NDTNephrology Dialysis Transplantation

CVIRCardioVascular and Interventional Radiology

暢通率*:一年原始暢通率

氣球導管highhigh pressure  lowlow pressure

cuttingcutting balloon

註:國內三家醫院(署新醫院、中國醫藥大學、和高雄長庚)在病人選擇上有先排除AV anastomosis位置比較低和摸不到distal radial artery pulsation的病人,在署新的報告中原本有79位阻塞性自體動靜脈瘻管的病人經篩選後只剩下48位病人,而中國醫藥大學和高雄長庚則未報告排除人數,無從得知他們所有病人的技術成功率或暢通率;另外他們都使用low pressure的氣球導管,必要時還需要病人自費cutting balloon(大約2.5萬台幣),屬於比較under dilation的做法,故一年的原使暢通期偏低(39-44%)